爱游戏朱恒鹏：为何中国没有形成分级诊疗格局
朱恒鹏：为什么中国没无形身分级诊疗格式2009-2014年天下财务医疗卫生收入累计跨越四万亿元，此中一部门投入下层医疗机构设置装备摆设，意于强下层以成立分级诊疗系统，一部门投入城乡住民医保以降低住民公费承担。
作者： 年夜康健派编纂 来历： 本站原创 2017-11-29 17:16:22
2009-2014年天下财务医疗卫生收入累计跨越四万亿元，此中一部门投入下层医疗机构设置装备摆设，意于强下层以成立分级诊疗系统，一部门投入城乡住民医保以降低住民公费承担。年夜范围增长财务投入的底子方针是解决城乡住民 看病难、看病贵 问题。使人遗憾的是，这一方针未能实现。一个间接缘故原由就是于这五年多的时间中，三级病院高速膨胀，造成了对于大夫、患者以及医疗用度的三年夜虹吸效应，加重了城乡住民的 看病难、看病贵 困境。
习总书记2014年12月视察镇江世业镇卫生院时指出，年夜都会的一些年夜病院一直处在 战时状况 的状态需要改不雅，一语点中要点。
以北京为例，2013年病院诊疗人次占比为67%，此中三级病院占比高达45%，社区卫生办事中央占比有余22%.2013年北京市医保兼顾基金收入中65%用在门诊赔偿收入，此中只要12%流向了社区医疗机构，88%流向了病院。于流向三级病院的医保资金中，高达58%用在门诊。
与之近似的另有上海。2013年，上海的病院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生办事中央诊疗人次占比为33.6%，下层医疗卫朝气构的办事量占比一样体现欠安。值患上指出的是，上海市的社区卫生办事中央体量伟大，其大夫以及病床范围基真相当在中西部地域的县级病院，现实上并不是下层医疗机构。
咱们再看看国际上几个重要国度以及地域的数据。于英国，90%的门急诊由家庭大夫首诊，此中90%以上的病例没有举行转诊，由全科医师完成医治，98%的门诊处方药由全科大夫开出。美国每一年12亿人次的就医量，此中81%发生于病院外的大夫诊所（Physician offices），Australia、加拿年夜，日本、咱们的喷鼻港以及中国台湾地域，这个比重也均跨越80%.
无庸讳言，咱们的分级诊疗做患上很是掉败。
一 既有政策无助分级诊疗
今朝节制三级病院范围、试图成立分级诊疗系统的办法均不可功，还华侈了年夜量行政资源，下面咱们来详细阐发：
（1）今朝的供应格式下，医保没法有用管控三级病院医保是指导分级诊疗体系体例造成的主要一环，阐扬着指导医疗资源配置以及医患诊疗举动的要害作用。可是面临云云强势的三级病院，今朝医保所能起到的作用年夜打扣头。
中国三级病院的范围之年夜，全世界稀有。美国闻名的年夜病院，例如麻省总病院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级病院的病床数平均到达905张，此中三甲综合病院病床数更高，海内一二线都会许多三甲病院病床数跨越3000张，今朝天下最年夜的公立病院郑年夜一附院的床位数更是估计将到达惊人的一万张。这些年夜病院于区域内盘踞垄断职位地方，老黎民就诊险些别无他选，医保部分既没法以勾销医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费举动，也难以找到适合的参照样本对于其举行监视查核。并且这些年夜病院内部运转状态繁杂，差别的医疗办事合适在差别的付费体式格局，病院内部能经由过程交织补助、转移成本等体式格局应答医保部分，以是繁杂的医保付费体式格局也难以阐扬作用。是以，面临巨无霸式的三级病院，仅仅就技能层面而言，医保就严峻缺少管控手腕，而从这些三级病院于本地的市园地位以及政治职位地方看，医保更是缺少有用的构和威力，以是医保并无威力管控三级病院，说真话，今朝三甲病院已经经养成挟患者以令医保以及当局的场合排场。
也就是说，对于在这些耗损了年夜部门医保资金的三级病院，医保毫无管控威力，咱们于调研以及研究中发明，对于在此刻的公立病院出格是三级病院来讲，哪种新型付费体式格局都起不到规划中的效果，于现有供方格式不转变的环境下，只要总额节制体式格局有用，且因为医保于区域内缺少合理的参照系对于病院的绩效举行比力管控，所谓的邃密化治理基本没有可能。
换句话说，此刻可以或许制约三级病院的独一硬约束是医保资金总额以及患者公费威力。通俗地讲，本地医保基金的筹资程度以及患者的公费威力决议了本地三级病院的收费上限，今朝三级病院的遍及做法就是用尽医保分配给本身的基金总盘子且年年超支，同时尽可能增长患者的公费收入。以是一个看似反常实则很一般的征象是，越是经济发财地域，医保患者住院用度的现实赔偿率越低，好比上海市城镇职工三甲病院住院的现实赔偿率仅为60%摆布，而贫穷地域毕节市参合农夫的这一数据却能跨越75%.看似反常是由于发财地域医保筹资程度高，是以住院现实赔偿率应该更高才对于；实则很一般是由于发财地域患者支出高公费威力强以是病院可以更多地引诱其使用公费工程，从而终极致使实在际赔偿率反而低在欠发财地域。
由此带来的连锁效应是，患者对于三级病院云云低的医保赔偿率强烈不满，而三甲病院给患者的注释是医保给其的额度过低，从而造成挟患者以令医保提高额度的场合排场。
现实上，医保不只没法经由过程住手医保资历来惩处三级病院的背规举动，即便罚款这类力度有限的手腕也很难使用，由于一旦罚款数额较年夜，这些于区域内拥有垄断职位地方的三级病院每每以退出医保定点、不接管医保病人等体式格局要挟迫使当局以及医保抛却处罚，这就是典型的哄骗垄断职位地方挟患者以令当局（医保）的征象。例如，2014年浙江医保开展反敲诈步履，查处了一批套取医保资金的定点病院以及定点药店，但从宣布的查处名单来看，年夜部门定点机构只是被责令整改，只要少数药店以及少少数的医疗机构被褫夺了定点资历，且这年夜部门是不知名的小药店以及门诊部。今朝海内住院率平均跨越14%，存于较着的过分住院征象，业内均知道这是病院经由过程挂床或者虚报住院人数等要领套取医保资金，医保一方也明明知道实情，却对于病院力所不及。
别的，医保自己治理威力较差，付出体式格局掉队也是事实，也制约了其对于病院的管控威力。
（2）医保指导患者下层首诊的效果有限
有人提出，可以经由过程限定医保赔偿资历以及赔偿比例的措施把患者留于下层，经由过程拉开下层与病院的医保报销比例，指导患者留于下层首诊，或者者不于社区首诊、自行到病院门诊的用度不予报销，但这类要领的效果颇有限。
起首，经由过程医保指导患者到社区首诊，不克不及转变社区就是没有好大夫的事实。以为只有把患者留于下层，下层大夫看的病人多了，经验富厚了，就可以成为宜医生的设法是不切现实的。好医生是经由过程的竞争带来的自我晋升压力以及优越劣汰逐渐练习造成的，没有优越劣汰机制，一个资质有余者就是看一辈子病人同样成不了好医生，没有竞争压力，即即是一个高材生也未必有充足动力成为宜医生。
其次，于患者付出威力遍及年夜幅提高的环境下，患者极可能间接抛却医保报销，全额公费去品质有保障的年夜病院看病，下层纵然再怎么提高医保报销比例也很难留住年夜部门患者。别的一部门人可能到社区卫生办事中央拿转诊单到病院看病，转诊成为了走过场，如许的操作只是给拿定主意要去病院看病的患者徒增贫苦。
从现实实行环境来看，实行了医保门诊兼顾轨制的地域，都或者多或者少地拉开了差别层级医疗机构的门诊报销比例，下层报销比例高、病院报销比例低，或者辅以提高经社区转诊的病院报销比例等办法。例如，北京职工医保的社区报销比例为90%，病院报销于职职工70%、退休职工85%；佛山职工医保于一级医疗机构报销75%，二级报销60%，三级不报销。只管下层的医保报销比例已经经拉患上很是高，部门地域以至近乎免费，与上级医疗机构造成了必然的报销比例级差，但并未是以旋转患者簇拥三级病院的场合排场。
部门地域的做规则更为激进一些，以社区首诊为得到病院门诊报销的前提，可以说是医保方面的 强迫社区首诊 。以东莞为例，职工医保于社区报销70%，颠末社区转诊的病院门诊报销70%，不经社区转诊、间接到病院看病的不予报销。但从东莞的数据看来，2013年病院门诊量占比为55.1%，高在天下以及广东平均程度；病院门诊以及与住院比高达43.2：1，远超天下平均程度，也跨越广东平均程度。按原理说，颠末社区首诊的筛选后，到病院就医的患者平均病情更严峻，此中需要住院医治的比例也更高，是以社区首诊较乐成的地域病院的 门急诊人次/住院人次 比例应该更低。东莞外来人口多、人均门急诊次数高，分级诊疗做患上差与其他诸多缘故原由有关，但上述两个数据至少申明了强迫社区首诊的做法彻底没有旋转这一场合排场。
有人提出，包孕医保强迫转诊于内，更倔强的转诊要求能促使患者造成 有序就医 ，他们给出的左证是规划经济时代已经经经由过程 强迫下层首诊 轨制造成了分级诊疗系统，其时即即是都会住民也没有簇拥到高档级病院看门诊，农夫更是少有进城看病的征象。是以，继承经由过程规划手腕配置医疗卫生资源，恢复 强迫下层首诊 轨制才气有用恢复分级诊疗轨制，才气解决 看病难、看病贵 问题。这类不雅点无疑轻忽了社会经济体系体例的时代变化。第一，规划经济时代，城乡住民支出程度很低，承担不起公费去病院看病的承担，其时所谓的 有用的分级诊疗系统 绝非政策摆设的成果，而是城乡住民支出低下的天然成果。开国前没有甚么转诊轨制，也没有呈现天下人平易近簇拥北京看协以及的场合排场。时至今日，城乡住民支出程度年夜幅提高，公费威力愈来愈强，对于医疗办事程度以及品质的要求愈来愈高。事实上，今朝年夜部门地域城乡住民到三级病院看门诊可能是全额公费，异地三甲病院住院医保现实赔偿率也很低，公费率正常于70%以上，即便云云，城乡住民照旧簇拥到三级病院看门诊，簇拥到三级病院住院。这象征着，诡计依附规划手腕将患者强留于所谓的 下层医疗机构 就诊，诡计经由过程降低高档级病院医保赔偿率的体式格局来成立 强迫社区首诊 轨制，是不成能的。第二，另外一个要害要素是疾病谱的变迁，其时的门诊重要医治传染性疾病，如伤风、痢疾等，这种疾病来患上快治患上也快，技能要求不高，下层卫生室的大夫就足以诊治，简直也不需要去病院，而昨天的年夜部门门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，这些慢性病的诊断更为繁杂，初诊确诊每每需要到高程度大夫，诊断以及医治所需技能程度已经经年夜年夜高在规划经济时代诊断传染性疾病的要求。
（3）经由过程行政手腕强令遏制三级病院扩张没法见效2014年6月，国度卫计委下发《关在节制公立病院范围过快扩张的紧迫通知》，要求各地严酷节制公立病院床位审批、设置装备摆设尺度以及年夜型装备，严禁公立病院举债设置装备摆设。事实上经由过程间接发文这类行政手腕遏制公立病院扩张基本没有甚么效果：第一，三级病院遍及财力足够，不需要财务投入也充足自行扩张。第二，卫生行政部分以及三级病院管办不分，本就是一家人，三级病院范围扩张对于卫生行政部分尤为是主管带领是功德而非坏事，怎有踊跃性自断臂膀？而对于在处所当局来讲，只有不消财务多投入，公立病院范围扩张是处所当局的政绩，天然也没有严酷节制的踊跃性。
从中国鼎新汗青实践来看，当局经由过程行政手腕遏制公立机构范围扩张的做法基本是屡战屡败。一样的手腕于医疗卫生行业不会有甚么差别的成果。
（4）经由过程行政手腕组建医联体
经由过程成立公立医疗机构结合体的体式格局促成造成分级诊疗轨制，把优良医疗资源下沉到下层，这是组建医联体的政策初志。但现实上，经由过程行政气力组建医联体的做法有两点过错的地方：
第一，公有制占主体的条件下，行政分级治理以及财务分灶用饭的格式难以冲破，不成能建成真正意思上的医疗结合体。 分级治理、分灶用饭 是公立主导体系体例下维持基本的激励以及效率的一定选择。从开国至今，中国体系体例鼎新的年夜趋向是分权，县区公立病院以及社区医疗机构由县区当局治理以及财务补助，不成能将其人财物交给三甲病院来治理以及调配。
第二，即便个体地域三甲病院、二级病院以及社区中央可以或许经由过程经济纽带成立慎密型结合体，这个医联体也弊年夜在利。医联体的寡头垄断职位地方，使其可以高技能、高品质为钓饵，挟患者以令医保，使其可以或许以及医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断职位地方，事实上削弱了竞争、减弱了医保对于医疗机构的控费以及指导本能机能。其次，医联体主导方是三甲病院，重要由专科大夫构成，专科大夫的职业特性是技能至上以及品质至上，其职业偏好是用最佳的技能实现最佳的品质。以是，三甲病院带领痊愈病院以及社区，偏向在高技能、高品质，天然高成本，并且缺少宏不雅效率。这类从上而下的垂直一体化模式，很轻易把社区机构酿成病患抽水机。国际上的经验亦注解，专科大夫主导的医疗办事系统，医疗用度高，而品质却其实不必然高；以家庭大夫为主导的医疗办事系统，由家庭大夫指导患者以及医保资金流向的医疗办事系统，整体医疗用度低，医疗品质高。这注解，即便咱们建成为了由三级病院管辖的医联体系统，也无助在降低医疗用度。
二 没无形身分级诊疗系统缘故原由：医疗体系体例行政等级制
造成分级诊疗系统的要害于在，社区有患者信托的好大夫坐诊，常见疾病、高发病不需要去三级病院门诊列队解决。但于现行医疗体系体例下，基本没有如许的可能。拦阻好大夫流向并留于社区，泉源于在医疗系统的行政垄断和与之配套的行政等级制。
尽人皆知，咱们的医疗办事系统由公立机构主导，时至今日90%的医疗办事照旧由公立机构提供。行政部分经由过程一整套行政手腕维持公立医疗机构垄断医疗办事供应的格式迄今未变。公立主导体系体例下医疗资源配置的焦点手腕是行政等级轨制。统一区域的医疗机构，分为一级、二级以及三级，此中每一级又分甲乙丙等，对于应着差别的行政级别。级别越高，当局分配给的资源越多，财务投入越多，占地越年夜，装备越高端，当局确定的大夫工资程度越高。划一程度的医学卒业生，进入差别级别医疗机构，成长空间差距伟大，退休撤退退却休金差距伟大。这类环境下，越高程度的大夫，就会向越高级另外病院集聚，患者就诊固然随之集聚，分级诊疗怎样可能？
行政等级制的医疗办事系统，造成在规划经济时代。其时，一切资源都把握于公立机构，财务拨款维持机构运营。为有序分配包孕财务经费于内相称有限的大众资源，当局一定也只能经由过程行政办法将公立机构划分级别，严酷按行政层级分配，即采纳 分级治理、分灶用饭 体系体例，以此包管预算的合用性以及有用性，同时也削减年夜锅饭的无效率，和公有制自然存于的预算软约束。由此维持公有制的基本效率，避免该体系体例瓦解。
就可支配的资源以及成长空间而言，都会病院、县域病院以及州里医疗机构之间存于较着差异其实不希奇，列国皆然，由于资源向都会储蓄积累，都会具备更年夜的成长空间以及更高的支出程度是主观纪律。但于统一个都会内部，医疗机构所能获得的资源彻底由其行政级别决议，高程度大夫储蓄积累高级别病院，高级别病院大夫成长空间年夜、福利待遇以及社会职位地方高，下层医疗机构只能分到低程度以及低年资大夫，其大夫成长空间小，支出程度、福利待遇以及社会职位地方低，倒是公立主导体系体例造成的行政等级制的一定成果，为中国年夜陆所独占，其他国度以及地域并不是云云。
高程度大夫储蓄积累高级别病院这类资源配置体式格局，天然也就造成了下层大夫程度低的社会信念，且日趋根深蒂固并造成恶性轮回，患者也愈来愈不信托社区大夫。
这是咱们没法造成分级诊疗系统的底子缘故原由。
国际比力可让咱们清晰地熟悉到这一点。其他国度以及地域，优异大夫其实不集中于年夜型病院，而是分离于社区医疗机构。于这些国度以及地域，平凡的征象是，医学生卒业进入病院做住院医培训，经由过程测验得到执业医师资历后，正常继承留于病院事情若干年，待医术以及荣誉俱佳时，脱离病院到社区自办诊所，最先自力或者合股执业，他们凡是以及病院连结着互助瓜葛，或者者于自家诊所以及病院间多点执业。如许的大夫于社区开诊所，天然会获得患者承认。是以这些国度以及地域很天然地造成分级诊疗格式，社区住民看病，很天然地首选诊所而非病院。
响应地，这些国度以及地域的病院基本没有几多平凡门诊营业。数据清晰地显示了这一点，美国，加拿年夜、德国、法国、Australia、日本、咱们的喷鼻港以及中国台湾地域，跨越80%的门急诊由诊所完成，英国90%的门急诊于全科医师诊所首诊，此中90%以上的病例没有举行转诊。
有一个要害点需要指出，于这些国度以及地域，社区医疗机构重要是由单个大夫私家创办或者多位大夫合股创办的私营诊所，好比美国、德国、加拿年夜、日本、Australia、社区门诊机构90%以上是私立诊所，日本这一比例是99.4%，中国台湾地域是97.8%，喷鼻港私营诊所比重也跨越90%.英国负担社区首诊营业的全科医师诊所80%以上都是私立的。环视世界列国，市场经济国度鲜见社区门诊机构以公立为主可以或许造成分级诊疗格式的案例。毫无疑难，其他国度以及地域大夫都是自由执业者，自由执业是最切合医疗行业特性的执业体式格局，于大夫自由执业的前提下，分级诊疗是医疗办事系统的天然成果，无须决心寻求。由于自由执业的大夫很天然地按照社区住民的利便创办诊所，很天然地按照疾病谱的特性造成分工互助系统。中国之以是未能造成分级诊疗格式，是公立主导体系体例必须的行政等级制扭曲了医疗行业天然特性的成果。
以及现代市场经济国度西医生均为自由执业者大相径庭，中国的大夫迄今都不是自由执业者，绝年夜大都照旧拥有所谓国有事业体例身份的国有事业单元职工，通俗说法是 单元人 而非 社会人 .得到事业体例身份就象征着得到了 铁饭碗 ，这一 铁饭碗 的利益是，除了非本人志愿去职或者因背规而被解雇公职，终身无掉业以及去职之忧。但与之绑缚的约束是，执业彻底听取单元摆设，没法也不成能于医疗机构间自由流动，以至不克不及于公立医疗机构间自由流动。而抛却事业体例又存于伟大的职业危害，这一体例身份代表的是事业单元与企业间没法跟尾的社会保障待遇以及伟大的待遇差距。事实上，咱们也恰是经由过程事业单元体系体例以及事业体例身份轨制实现以及维持行政等级制的。自上而下的行政等级体系体例，造成了与之配套的人事薪酬轨制 .咱们这里无需逐一详列高档级病院的各类上风，仅仅枚举其工资以及养老金的上风已经经足矣，而这个上风，恰是大夫最为注重、只管不是独一注重的一点，这个上风恰是优异大夫储蓄积累于高档级病院最为主要的缘故原由之一。
现行事业单元的工资以及养老轨制具备较着的行政等级制特性： 其一，事业体例身份的职工工资以及养老金比企业身份员工高。是以，一样是大夫，工龄、学历、职称、岗亭不异，于当局办病院拥有事业体例身份退休，于岗薪酬以及退休金较着高在企业病院以及平易近营病院大夫。其二，事业体例身份以及单元行政级别决议了小我私家的工资以及养老金待遇。行政级别越高的事业单元，工资以及养老金越高。这是典型的行政等级身份轨制，通俗讲就是 单元人 轨制而不是 社会人 轨制，彻底不切合市场经济体系体例的按劳取酬准则，也彻底违反医疗行业的职业特性。医者，应该是靠医术以及医德而非体例及单元行政级别用饭。
假如非公立医疗机构患上以充实成长，可以很年夜水平撼动这一行政等级化的医疗办事系统。问题是，现行政策又经由过程区域卫生计划、大夫执业所在限定、医保定点资历授予等种种政策，制造了按捺非公立医疗机构成长的一扇扇 博璃门 ，年夜年夜削减了大夫的执业选择。
《执业医效法》要求大夫执业必需与固定的机构相绑定，缺少成熟成长的非公立病院，同时没法本身开设诊所执业的环境下，大夫执业天资与地点公立病院彻底绑缚，脱离公立病院也就掉去了执业资历。
医保定点资历方面，只管医保政策明确，切合医保相干划定的医疗机构都可以成为定点医疗机构，但现实操作中，很多地域基在对于非公立医疗机构的蔑视，年夜量满意前提的非公立医疗机构不克不及纳入医保定点规模。这就盖住了医保患者于非公立医疗机构的就诊之路，从而也就年夜年夜限定了大夫的执业选择。
区域卫生计划轨制是规划经济体系体例下的医疗资源行政配置体式格局，抛却规划经济体系体例，进入市场经济体系体例后，这一资源配置体式格局已经经彻底没有存于价值并且袒露出很是年夜的毛病。现实上，从保障医疗办事品质以及保险的角度思量，于对于大夫执业实行了执业医师资历准入轨制后，大夫的执业天资已经经获得了保障，且拥有正当执业资历的大夫数目业已经由这一准入轨制举行了规范以及限定，从而医疗资源的数目以及品质也经由这一轨制获得了保障以及节制。此种环境下，没有须要也没有理由再经由过程对于医疗机构的数目设置计划来限定大夫的执业所在、执业机谈判执业体式格局。换言之，具备执业资历的大夫不管是于公立病院、照旧到平易近营病院执业，或者者自办诊所，总的医疗资源数目已经经经由上述准入轨制患上以节制。选择何种执业体式格局以及所在更利便患者就医，显然照旧大夫们更相识，也只能是经由过程他们的逐渐探索才可能实现最优配置。坐于办公室中的官员没有须要也不成能经由过程计划举行最优配置。
上述种种制约，褫夺了大夫按照市场需求选择执业体式格局以及执业所在的自由，使患上大夫不克不及按照患者的就诊需求自由选择执业所在以及执业体式格局，从而使患上以大夫为主体的医疗资源没法以及城乡住民的医疗需求实现最好婚配，分级诊疗系统固然无从造成。
前述三级病院日趋膨胀，虹吸下层恰是上述体系体例的一定成果。优良医疗资源集中于高档级病院，于整个社会已经经是市场经济体系体例，支出程度显著提高的城乡住民具有了不成褫夺的自由择医权的环境下，患者一定携带其愈来愈强的公费威力以及医保待遇向高档级病院集中，从而使患上高档级病院得到更多的经济支出以及可以本身配置的资源，这又使患上优异大夫进一步向高档级病院流动，从而 强者更强、弱者更弱 。本应该于社区（诊所）提供常见疾病、高发病诊疗办事以及康健治理（家庭大夫办事）的优异大夫、于二级病院提供常见疾病住院办事的优异大夫，和于社区或者痊愈照顾护士机构提供痊愈照顾护士的优异大夫，都被吸引到年夜病院事情。而垄断了优良医疗资源的三级病院，把本应该于下层解决的小病、常见疾病、高发病、包孕慢病营业也都一把揽过来，造成了三级病院上下流通吃的格式。跟着患者向上集中，本运用在看小病、防年夜病、慢病治理的医保资金，也被吸入三级病院，总体医疗用度年夜幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。
而最近几年来的下层医疗机构鼎新又对于此起了火上加油的作用。2009年以来，各地当局都加年夜了对于社区卫生办事中央（站）的投入，社区卫生办事中央（站）于数目以及硬件上都获得很年夜成长。但由于恢复事业单元体例轨制，实行出入两条线、药品零差率等规划经济体系体例摆设，于 定岗定编定工资尺度 以及 出入两条线 的人事薪酬轨制下，下层大夫严峻缺少事情踊跃性。
与此同时，一刀切的行政指令下，离开现实的公卫使命只管破费了年夜量财务投入，亦泯灭了社区医卫职员年夜量精神，却很年夜水平上流在情势，基本陷在了 财务真掏钱、社区假干活 的场合排场。这类营业模式的另外一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较富厚临床经验的好大夫，由于这些大夫不肯意陷身在情势主义的公卫营业，疏弃了本身的临床威力。
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